竹林堂整体院 問診票 個人情報の取り扱いについて（同意のお願い）当院では、施術を安全・適切に行うため、お客様の氏名・連絡先などの情報と、症状や既往歴といった健康に関する情報をお預かりします。健康に関する情報は法律上とくに配慮を要する情報にあたるため、あらかじめ同意をいただいたうえで取得します。 【利用目的】 ・施術の内容を判断し、安全に施術を行うため ・施術内容やお身体の状態の記録・管理のため ・ご予約の確認やご連絡のため 【管理】 お預かりした情報は、当院が責任をもって管理し、漏えい防止に努めます。 【第三者への提供】 法令に基づく場合を除き、ご本人の同意なく第三者へ提供することはありません。 【開示・訂正・削除】 ご本人からのお申し出により、記録の開示・訂正・削除に応じます。お気軽にお申し付けください。 【ご同意いただけない場合】 安全に施術を行うための判断ができないため、施術をお受けいただけない場合があります。 上記の内容に同意します * 本日のメニュー おうかがいする内容が変わります。お決まりでなければ「相談したい」で結構です。 整体・個別調整コース リラク（疲労・ストレス軽減） まだ決めていない／相談したい お客様の情報 お名前 *フリガナ *性別 *選択してください男性女性その他郵便番号 *住所電話番号 *生年月日 *年月日メールアドレス * ご希望のプランをお選びください （迷っているものがあれば複数チェック/予約時に選択したものから変更しても大丈夫です） 個別調整 / 60分 [ short ] 個別調整 / 90分 [ standard ] 個別調整 / 120分 [ intensive ] 基礎整体 / total care [ basic ] 基礎整体 / total care [ premium ] 静脈整体 美容整体 美容整体 ＋小顔頭皮鍼 マッサージ / body care ヘッドスパ / head & face リンパケア / cream massage どれがよいか相談して決めたい オプションについて 不要 合うものがあれば紹介してほしい オプションを見て決めたい 気になるものを選択してください： ハンドケア 温石セラピー 鍼灸治療 / 全身調整 カッピング / 吸角 / 吸玉 耳つぼセラピー ファシアスリック(筋膜剥がし) キャビテーション / 超音波 ＋よもぎ蒸し プラスリラク 理想の過ごし方 解説を交えながら色々教えてほしい 必要な情報だけ教えてほしい なるべく静かに過ごしたい 会話はできる限り避けたい ご来院に際して当院に期待すること 症状の緩和 疲労感の軽減 美容 リラックス 症状について つらいところを図で教えてください（押すと確認が出ます） つらいところを押してください。「ここでよろしいですか？」と出るので、違っていれば選び直せます。置いた印は、もう一度押すと消せます。前面← お客様の右 ／ お客様の左 →背面← お客様の左 ／ お客様の右 →印をすべて消す 人体図では表せない症状があれば、チェックしてください（いくつでも／なければ空欄で結構です） 頭痛/頭重感 意欲低下/不安感 睡眠の不足/質の低下 のぼせ/更年期障害 倦怠感 視力低下 便秘/軟便 生理痛/PMS むくみ 冷え性 その他の症状やご相談 最もツラいところを選んでください（図の印・全身症状から選べます）： そのつらさは、どれくらいですか 0 0（気にならない）10（耐えがたい） 次につらいところ（任意） 選ばない 次回のご来院について 当院では、次回のご予約をその場で決めていただくことはしていません。ただ、お身体をよくしていくための目安の間隔は、ご希望があればお伝えできます。 目安の間隔を教えてほしい 相談したくなったら自分から聞く いまは必要ない（自分のペースで通いたい） 当院を知ったきっかけ 選択してください webサイト google map SNS ポータルサイト(エキテンなど) 入口看板 紹介 紹介者のお名前等をご記入ください 完了 送信が完了しました ご協力ありがとうございました。
