竹林堂整体院 問診票 お客さまの情報 お名前/カナ / 性別 選択してください男性女性その他 郵便番号 住所 電話番号 生年月日/年齢 年 月 日 ご来院に際して当院に期待すること 症状の緩和 疲労感の軽減 美容 リラックス症状について 症状について 少しでも当てはまるもの『全て』にチェック 意欲低下/不安感 睡眠の不足/質の低下 のぼせ 倦怠感 更年期障害 頭痛 頭重感 視力低下 顔面部痛/違和感 顎関節症 首の痛み/コリ 肩の痛み/コリ 手・腕の痛み/痺れ 背中の痛み/コリ 腰の痛み/コリ 胸の痛み/コリ 胃痛/胸やけ 腹痛/腹部違和感 便秘/軟便 股関節痛 生理痛/PMS 臀部痛/違和感 大腿部痛/違和感 膝関節痛/違和感 下腿部痛/違和感 足関節痛/違和感 足部痛/違和感 むくみ 冷え性 その他の症状やご相談 諸症状の中で最もツラい症状を選んでください： 症状の辛さのイメージ評価をしてください (軽度0〜10重度)： 5セルフケアや来院指導 セルフケアについて 選択してください聞いたケアは全部やる自信があるある程度やれると思うたまにならやれるかもあまり自信がない無理かも… 来院指導について 選択してください絶対治したいので次回来院のベストな日を決めてほしいある程度自分で決めたいので目安の通院間隔を教えて欲しい全部自分で決めるから放っておいて 当院を知ったきっかけ 選択してくださいwebサイトgoogle mapSNSポータルサイト(エキテンなど)入口看板紹介 紹介者のお名前等をご記入ください 完了
