竹林堂整体院 問診票 お客様の情報 / 性別 選択してください 男性 女性 その他 郵便番号 住所 電話番号 生年月日 年 月 日 ご来院に際して当院に期待すること 症状の緩和 疲労感の軽減 美容 リラックス 症状について 症状について 少しでも当てはまるもの『全て』にチェック 意欲低下/不安感 睡眠の不足/質の低下 のぼせ 倦怠感 更年期障害 頭痛 頭重感 視力低下 顔面部痛/違和感 顎関節症 首の痛み/コリ 肩の痛み/コリ 手・腕の痛み/痺れ 背中の痛み/コリ 腰の痛み/コリ 胸の痛み/コリ 胃痛/胸やけ 腹痛/腹部違和感 便秘/軟便 股関節痛 生理痛/PMS 臀部痛/違和感 大腿部痛/違和感 膝関節痛/違和感 下腿部痛/違和感 足関節痛/違和感 足部痛/違和感 むくみ 冷え性 その他の症状やご相談 諸症状の中で最もツラい症状を選んでください： 症状の辛さ (0〜10 重度) 0 セルフケアや来院指導 セルフケアについて 選択してください 聞いたケアは全部やる自信がある ある程度やれると思う たまにならやれるかも あまり自信がない 無理かも… 来院指導について 選択してください 絶対治したいので次回来院のベストな日を決めてほしい ある程度自分で決めたいので目安の通院間隔を教えて欲しい 全部自分で決めるから放っておいて 当院を知ったきっかけ 選択してください webサイト google map SNS ポータルサイト(エキテンなど) 入口看板 紹介 紹介者のお名前等をご記入ください 完了
